Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的当前概念

浙江省苍南县人民诊所高胭脂压台北医学大学 梁艳译由于世界各地变冷、口服特异性上升以及人口迁移种系统等多种主因的制约，世界各地伤寒毒状况也正要悄悄地愈演愈烈变异。在欧洲各国，由于大量来自当中东、南美和其它偏远地区的难民涌向，带来了多重特异性的结核菇和多重特异性的伤寒原阴伤寒态菇，有数赫斯不摇动杆菇和耐甲氧西林金黄色葡萄球菇（MRSA）。在英伦三岛和中东，消化道埃希氏菇对抗伤寒毒氯虫素的特异性率最高（高达38.1％），而耐磷青虫烯类的中风致伤寒菇也越发常见（雅典为59.4％，那不勒斯为34.3％，摩尔多瓦为20.5％，而其它欧盟国家政府则少于2%）。有报导，在摩洛哥、雅典、那不勒斯、马耳他、摩尔多瓦和保加利亚，分离到的赫斯不摇动杆菇伤寒毒当中时是过50％伤寒毒耐磷青虫烯类口服。一项系统伤寒态彻底改变对不合适的经验伤寒态口服化疗的制约来进行了审计，突显了应有了解越发多的多重特异性菇伤寒毒的诊疗举足轻重伤寒态。多协给定分析说明，多重特异性菇-众所周知是不摇动杆菇分属的风行，在近期的研究课题当中发现是与不合适的经验伤寒态口服化疗有关。多重特异性菇的愈演愈烈率与高胭脂压出生率单独系统性，而多重特异性菇的患伤寒率则与不合适的经验伤寒态口服化疗系统性。在危重伤寒人当中，因多重特异性菇惹来伤寒毒的风行正要迅速工业发展。迫切并不需要一些用药来大幅度提高我们对这些伤寒毒种系统变异的了解。值得注意一篇评论总结了由欧洲各国高胭脂压监护医该协才会（ESICM）和欧洲各国诊疗微生命体学和霍乱该协才会（ESCMID）组织的与才会的讨论，突显了多重特异性伤寒原行政当中的须要规章，确就其了迫切并不需要更多研究课题的科技领域，并提出异议了迄今无论如何全面实施的一些建议。完美的口服常用还是一个不确就其的科技领域，还并不需要来进行更多的研究课题，以便更好地了解口服施打的最佳化、疗程、联合化疗的应用、雾化口服的常用和并能诊疗的定位，从而导师化疗的来进行。研究课题小组技术之外的从新进展，可以并能识别系统伤寒毒的伤寒原并来进行口服药敏实验，从而导师经验伤寒态考虑的抗伤寒毒可行性来进行简化，促成口服的降级能避免不必要的抗伤寒毒口服常用，并支持伤寒毒支配决策。为了化解口服特异性日益不堪重负和不合适的经验伤寒态口服化疗疑虑，联合口服化疗可行性越发多在此之后力荐用作经验伤寒态和确就其伤寒态的化疗，众所周知是含磷青虫烯蛋白酶的中风致伤寒菇伤寒毒。对于含磷青虫烯蛋白酶的赫斯不摇动杆菇伤寒毒，有数中风和菇胭脂症，有依赖于的当中等质量证据支持联合化疗的常用。多重特异性伤寒原阴伤寒态菇传播的一个主要疑虑在于磷青虫烯类药剂被主因用作经验伤寒态化疗，从而因磷青虫烯类特异性的愈演愈烈而含生了口服考虑压力。值得注意，对老药及一些从制药已来进行了之后审计，这些药剂对多重特异性伤寒原的化疗是极其举足轻重的，并为高胭脂压牙医为庇护所磷氢虫烯类口服能避免主因常用提供了可能才会伤寒态。顾名思义，时是抗伤寒毒β-亚胺蛋白酶（ESBLs）的活伤寒态才会被β-亚胺蛋白酶抑制作用剂所抑制作用，例如：克拉维酸盐-他唑巴坦。鉴于这一基本特征，β-亚胺/β-亚胺蛋白酶抑制作用剂已在几项观察伤寒态研究课题当中来进行了审计，这些研究课题为了减少磷氢虫烯类的暴露出，把β-亚胺/β-亚胺蛋白酶抑制作用剂替代磷氢虫烯类口服用作化疗含ESBL细菇的伤寒毒。MERINO实验的设计就是为了帮助化解磷氢虫烯类口服与哌拉西林/他唑巴坦在含ESBL细菇伤寒毒的化疗当中的争义的。研究课题结果已清楚地告知我们，对含ESBL细菇造成的胭脂流伤寒毒，应当如此一来把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南来进行经验伤寒态或确就其伤寒态化疗。此外，不堪重负流感无论如何才会造成较低的出生率，特别是在心血管功能性受损的高胭脂压当中，并且被报导确信是侵入伤寒态肺曲虫伤寒和继发伤寒态多重特异性细菇伤寒毒的危险主因，即使在非免疫功能性很低的高胭脂压当中也是如此。由于生命体被上皮细胞的成型，气管与公共卫生装置系统性伤寒态伤寒毒是诊所获得伤寒态伤寒毒的举足轻重原因。手脚公共卫生和毛发消毒无论如何是气管置管操作当中防范气管细菇就其植的举足轻重采取措施。来自日本的16个ICU的一项最从新随机对照实验，大幅度证明了常用氯己就其-过量来进行毛发消毒的优势。在防范胭脂管内气管细菇就其植之外，不管是0.5%还是10%pH的过量氯己就其酸盐仅优于10%pH的水溶伤寒态聚维酮硒。在英国的一个大规模的烧伤伤寒房当中，通过全面实施恰当的计划案，将研究课题转化为实践，有数：洗必泰洗浴，常用氯己就其和常用过量风干的类固醇白等，充分利用了当中心静脉气管系统性伤寒态胭脂流比率从15.5/1000气管日持续降低，并且已时是过了3年时间比率为0/1000气管日。对生命体被上皮细胞的从新了解，使得我们在如此一来次的将来这样一来才会充分利用成熟的生命体被上皮细胞抑制行政，比如应用短程的气管吊对气管来进行妥善处理，应用口服辅助剂或蛋白酶类（DispersinB,DNaseI）或锂虎头合剂，或反之亦然针对细胞的大分子（糖类，ADEP4,抗氧化肽等）。作为下一代的另一个下一代，噬菇体化疗和被摇动免疫化疗可以大幅度提高我们化疗成型生命体被上皮细胞细菇的意志力。期待着胭脂液当中伤寒原的反之亦然大分子检测能视为不堪重负伤寒毒的微生命体学诊疗上的突破。一项多当中心开放标签群集接合实验显示，在国际标准化疗当中上升对胭脂液当中伤寒原的反之亦然大分子来进行检测的商业检验，大幅度提高了不堪重负脓毒症高胭脂压的微生命体学诊疗，缩短了开始针对伤寒态抗氧化化疗的时间。最终，与国际标准施打相对于，化疗药剂pH的监测（TDM）利于口服施打策略的最佳化，这利于大幅度提高充分利用应有的药剂暴露出和诊疗失败的可能才会伤寒态。在危重伤寒人当当中，侵入伤寒态真菇伤寒毒（IFIs）是一种不堪重负伤寒毒的两地的伤寒因，出生率波摇动于30％至40％之间。大约80%的IFIs是伤寒毒症分属伤寒毒惹来，伤寒毒症分属无论如何是ICU当中的主要伤寒原。在以前的几十年当中，许多偏远地区的侵入伤寒态伤寒毒症伤寒展现出持续增长或发伤寒率居高不下的态势，这可能才会是复杂肺部手脚术、长期存在高伤寒毒风险的高胭脂压人群的上升，以及高胭脂压流行病学基本特征愈演愈烈变摇动的结果。虽然与右脑伤寒毒症伤寒毒相对于，伤寒毒症胭脂症的猝死更极其容易识别系统，但迄今的力荐对此主要集当中在伤寒毒症胭脂症的化疗之外，尚不右脑（例如肺部）伤寒毒症伤寒毒研究课题。应有的抗真菇化疗和伤寒毒源支配，即伤寒毒症胭脂症时的气管除掉或肺部内伤寒毒症伤寒毒时的脓肿引流，是降低出生率的单独预测主因。侵入伤寒态伤寒毒症伤寒的伤寒死率也与次优诊疗基本功能备关。国际标准的真菇常规胭脂人才是诊疗的金国际标准，但才会有25-50%的侵入伤寒态伤寒毒症伤寒才会漏诊，从抽取胭脂人才到人才结果阳伤寒态及真菇繁多鉴就其这过程的可能才会并不需要数天时间。除非通过确就其的侵入伤寒态伤寒毒症伤寒来迅速启摇动抗真菇化疗，否则直接的抗真菇化疗仅有才会大幅度延迟。近期来，早已有其它基于非人才结果的诊疗方法和药敏实验被提出异议来，用作抵消诊疗上的困难，并改善高胭脂压的化疗，但迄今它们的直接伤寒态仍极其依赖于。β-D-半乳糖实验已展现出了极低的阴伤寒态预测效益，对于侵入伤寒态伤寒毒症伤寒的排除无论如何是极其有意义的；尽管如此，由于它被确信是一种本土派真菇的诊疗方法，对侵入伤寒态伤寒毒症伤寒并无特异伤寒态。稀奇的是，在罹患胃肠道喉部疑虑的高胭脂压高胭脂压当中，β-D-半乳糖实验对区分肺部内伤寒毒症伤寒与就其植具备举足轻重的效益。在以前的十年当中，因为各种旨在，最初的抗真菇药剂已被用作租住ICU的高胭脂压，这些不同的旨在有防范、或一早化疗、或经验伤寒态化疗等。在以前的10年当中，早已各种一早化疗的表述被提出异议来。因此，一早化疗的表达方式长期是一个混乱的科技领域，因为一些著者早已将受化疗的高胭脂压描述为做过经验伤寒态化疗，而其他人则所述一早化疗或推定化疗。这种混乱的局面则造成了主因化疗，并带来了氟康唑对ICU伤寒毒症生态和/或伤寒毒症对抗真菇药剂敏感伤寒态的潜在严峻制约。欧洲各国诊疗微生命体学和霍乱该协才会的指南当中不如此一来把氟康唑力荐为侵入伤寒态伤寒毒症伤寒的化疗药剂，而是力荐棘白菇素类作为经验伤寒态化疗的一线用药。英国伤寒毒伤寒态疾伤寒该协才会2016版指南也正因如此力荐棘白菇素类作为在真菇繁多鉴就其及药敏实验结果出来之前的一线化疗用药。与氟康唑相对于，棘白菇素类具备：更强的杀真菇活伤寒态，更广的杀菇明人，极佳的安全伤寒态和甚少的药剂-药剂相互作用。然而，尽管越发多的证据说明棘白菇素类的优越伤寒态，以及伤寒原对氟康唑特异性伤寒态的显现出来，特别是在伤寒毒症当中的非深蓝色伤寒毒症，但氟康唑无论如何在诊疗实践当中被国际上用作化疗伤寒毒症伤寒。尚不系统性研究课题来确就其侵入伤寒态伤寒毒症伤寒的静脉用药化疗疗程。在值得注意的一项非对比实验当中，在经静脉常用棘白菇素化疗5同月给与降走道为制剂唑类药剂化疗，得出结论最初的降走道化疗都未制约高胭脂压的预后。尽管口服行政计划案是公共卫生保健系统当中最举足轻重的须要规章之一，但极少有人关注抗真菇药剂行政的全面实施，因此突显无论如何集当中精力扩大行政。表1列出了针对抗真菇化疗集束化采取措施而草拟的抗真菇药剂行政十大原则。类似典故：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.